Entendendo o sistema de saúde nos EUA

Quem aqui acha fácil entender o sistema de saúde americano ????

Acho que o sistema é realmente feito desta forma complicada para que nós nunca entendamos como realmente funciona. Ô coisinha complicada!!!! A única coisa certa é que você sempre acaba gastando um dinheirinho do seu bolso! Como escrevi no texto “Saúde – Direito de todos e dever do Estado“, minhas primeiras experiências com o sistema não foram das melhores, e me deixou vários Dólares mais pobre!

E você acabou de chegar e não sabe por onde começar? Quer entender o significado da sopa de letrinhas, HMO, PPO, deductible, Co-pay? Bem, estou bem longe de ser uma especialista no assunto, mas vou tentar explicar. Mas lembre-se, ha mais mistérios no sistema de saúde americano do que sonha sua vã filosofia!

Se você é uma destas pessoas que trabalha fora e seu empregador oferece um seguro saúde, você já está na lista dos sortudos. Os planos negociados por empresas normalmente oferecem um custo menor ao empregado. Todo mês você é descontado um valor na folha de pagamento, e ai vai depender do seu plano, número de dependentes, etc. Nós, aqui em casa, temos um plano da Aetna e pagamos, descontados do salário, $ 450 por mês para uma família de três pessoas (que é um complemento ao valor que a empresa paga). Este valor mensal é o PREMIUM, que será pago integralmente por você caso você não trabalhe ou sua empresa nao forneça essa benefício.

Ai você resolve procurar um médico para se consultar, e eles te perguntam que tipo de plano você tem. PPO? HMO?

O plano tipo PPO (Preferred Provider Organization) oferece um pouco mais de flexibilidade aos pacientes. Você pode ir direto a um médico especilista, sem precisar de uma indicação (conhecida como REFERRAL) ou autorização do seguro. Se você acordar com uma urticária, por exemplo, como aconteceu comigo, você pode marcar sua consulta direto com o dermatologista. Basicamente você pode ver qualquer médico, mas ai tem uma “pegadinha”. Existem os médicos e hospitais  IN-NETWORK (seriam como os médicos dos livrinhos dos planos de saúde no Brasil, ou seja, médicos credenciados pelo plano), e médicos e hospitais OUT-OF-NETWORK (não credenciados, aquele médico que não trabalha com seu plano de saúde). No PPO, você pode ir a qualquer médico, mas se você for ao um médico OUT-OF-NETWORK, você vai pagar muito mais do seu bolso. Os seguros saúde negociam tarifas especiais com os médicos credenciados, e o custo médico fica muito mais alto naqueles não credenciados. Portanto, sempre que puder, visite um médico IN-NETWORK. É so fazer um busca no site dio seu seguro saúde para identificar se o médico que você gostaria de ver, está ou não na lista de credenciados.

Outro tipo de plano, mais básico, é o HMO (health maintenance organization). No HMO você sempre vai ao um médico clínico geral primeiro (chamado de  PCP – primary care physician  ou GP – General Practitioner). As únicas exceções são o tratamento ginecológico para mulheres – onde não é necessário visitar o clinico geral primeiro e você pode ir direto ao seu OBGYN (abreviação para obstetra/ginecologista muita usada aqui), e também para o caso de emergências, onde você pode ir direto a um hospital credenciado. O plano normalmente oferece uma lista de credenciados mais restrita, com limites de consultas, exames, etc.

Bem, ao fazer uma consulta médica, fique atenta se o o seu plano tem um CO-PAY ou CO-INSURANCE  (co-pagamento da consulta médica). O valor do co-pay vem estipulado no seu seguro (e as vezes até na sua carteirinha do seguro). São valores baixos, normalmente, por exemplo $20 para uma consulta com um especialista, $50 para uma emergência hospitalar. Estes são valores que você, em linhas gerais, paga no próprio consultório, ao final da consulta. É sua participação no pagamento da consulta.

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Seu seguro também tem um DEDUCTIBLE (franquia), que pode variar muito, dependendo do plano. Em nosso caso, temos um deductible de U$3000 para a rede in network, e U$7000 para out of network. Em linhas gerais, isso significa que os primeiros $ 3000 gastos no ano com saúde são de minha responsabilidade. A partir deste valor, o seguro cobre tudo, dentro dos limites estabelecidos em seu contrato. É bom lembrar que o DEDUCTIBLE zera no final do ano, ou seja, tudo começa novamente em 01 de janeiro. Vamos imaginar que você tenha feito varias consultas e exames, e  no mês de julho, voce já alcancou seu deductible. A partir dai o seguro passa a pagar tudo (com exceção do co-pay). Em 1o de  janeiro, seu deductible volta a ser o estabelecido no plano (no meu caso, $3000 doletas).

Uma vez ao ano você pode ir ao médico de forma preventiva para fazer o seu ANNUAL ou PREVENTIVE. É um check up anual, onde você faz os exames básicos de sangue, pressão, no caso das mulheres, papanicolau e mamografia (a partir de determinada idade). Para as crianças, a mesma coisa, visitas de rotina  (WELL-CHECK) e vacinação do calendário cobertos totalmente pelo seguro. Meu seguro cobre uma mamografia por ano. Porém, recentemente meu médico achou melhor que eu repetisse o exame em seis meses. O segundo exame foi pago por mim $$.

Ano passado o Presidente Barack Obama criou o Obamacare numa tentativa de mudar o sistema e incluir aqueles milhões de americanos que não tem seguro de saúde. Foi criado um site onde você pode fazer cotacões e contratar  seguros de saúde, o Healthcare.  Ao fechar um plano destes, verifique todos os detalhes de sua cobertura, por exemplo, se você tem cobertura para gravidez, e qual é a carência do seguro (WAITING PERIOD).

Existem alguns tipos de contas-poupança que podem te ajudar a pagar as despesas extras, as duas principais são  HSA e FSA ACCOUNT, sendo um benefício oferecido por algumas empresas. Basicamente, é uma conta poupança em que você deposita um valor, todo mês, deduzido de sua folha de pagamento, sem o pagamento de imposto de renda. Este valor pode ser usado para pagamento de despesas médicas extras, como o co-pay ou custos até você atingir seu deductible. Os valores são acumulados a cada ano, e ficam a sua disposição mesmo se você sair do emprego. Ja o FSA (flexible spending account) tem regras semelhantes porém os valores depositados não podem ser levados para o ano seguinte, e devem ser gastos durante o ano, ou serão perdidos.

Bem, vou ficando por aqui pois tenho certeza que você ainda está digerindo toda esta sopa de letrinhas! Em breve a parte dois do texto, com outras informações interessantes.

Até a próxima!

 Fotos: Pixabay

11 Comments on Entendendo o sistema de saúde nos EUA

  1. Boa tarde.Entao se vc tiver o plano de saude PPO OU HMO(tanto faz)e vc nao tiver trabalhando fora,os custos sao todos seus?Ex:Vc paga uma plano X,o deductible é de 2,000 doletas,ate atingir esse limite é vc quem paga tudo?depois vc paga seu plano mensal+o co-pay?E se vc trabalhar fora o que “”empregador”” “”te da”‘um determinado plano de saude que ate atingir esse deductible o plano+empregador paga uma parte e vc a outra?dai quando atingi esse deductible é vc sozinho pagando pelo copay?

  2. Olá Monica! Realmente muito legal seu texto!

    Fiquei com uma dúvida…existe algum atendimento público de saúde (tipo nosso sus) aí? O que acontece com os milhões de americanos que não possuem seguro de saúde quando precisam de atendimento?

    Estou preocupada irei estudar aí por um ano, em um doutorado sanduíche, e tenho um filho de dois anos apenas. Você sabe como é, volta e meia tenho que correr com ele para um hospital no meio da noite…como eu faria aí?

    Obrigada e um abraço!

    • Olá Talita. A decisão vai de cada um, mas se você vai passar 1 ano nos Eua e não vai ter uma empresa subsidiando parte do plano de saúde, o seguro viagem (como por exemplo o worldnomads.com) pode ser uma alternativa melhor e mais barata para você (eu escolheria o plano explorer que tem coberturas realmente muito altas).

      Não tenho conhecimento de hospitais públicos e mesmo com um plano de saúde não significa que você não terá custos ou co-participações.

      At.
      Danilo

  3. Também gostei muito do seu artigo! Explicativo e importante para os residentes novatos como eu 😊 Também gostaria de receber seus textos por e-mail se possível. Abraços!

  4. Post muito bom!!
    Sobre a vacinação, você sabe se tenho que levar a carteira de vacinação dos meus filhos traduzida de forma juramentada, tradução simples ou apenas a própria carteira?

    Obrigada
    Sheila

    • Sheila, eu levei a minha ja em ingles. Pedi ao medico para fazer uma lista com todas as vacinas e datas, assinada por ele. Fica mais facil. A carteira apenas deve valer, mas sempre eh bom ter uma traducao para evitar problemas.

  5. Monica, tudo beleza?
    Obrigada pela “sopa” eu tenho todo o interesse em passar um tempinho por lá, e não sabia nada disso.
    Sou marinheira de primeira viagem para os States e estou seguindo o seu blog pra sair dessa fase verde rsrs
    bjin

  6. Lucimar Mesquita // 17 de junho de 2015 em 5:28 PM // Responder

    Favor me enviar updates. Adorei o artigo. Agora consegui entender como funciona. Grata

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